INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

La investigación de un accidente de trabajo se realiza para buscar la evidencia de lo que lo originó, luego realizar un análisis del conjunto de causas que de manera directa o indirecta intervinieron en el evento, priorizarlas con criterios de costo-beneficio y aplicar las medidas de prevención y control. El procedimiento para realizar la investigación se hará tomando en cuenta lo siguiente:

• Contar con una visión general: obtener una idea general de los hechos que provocaron el incidente/accidente, pero sin preconcebir juicios, el objetivo no es encontrar culpables sino la evidencia de las causas para poder solucionarlas. Una idea preconcebida puede llevar la investigación por el camino equivocado.

• Recoger la información: recoger las versiones de las personas que estuvieron presentes al momento de ocurrir el suceso como la persona accidentada, testigos, trabajadores del mismo turno, supervisores, técnicos etc. Se buscan todos los datos posibles para responder al ¿Qué ha pasado? En una entrevista las preguntas básicas podrían ser:

– ¿Dónde estaba usted al momento del accidente?
– ¿Qué estaba haciendo en ese momento?
– ¿Qué vio usted, ¿qué escuchó?
– ¿Cuáles eran las condiciones ambientales (clima, luz, ruido, etc.) en el momento?
– ¿Qué estaba haciendo el trabajador accidentado en ese momento?
– En su opinión, ¿qué provocó el incidente/accidente?
– ¿Cómo se podrían prevenir incidentes/accidentes similares en el futuro?

Es conveniente realizarla inmediatamente después del incidente/accidente y de ser posible, realizarla in situ para facilitar la narración de los hechos y ayudar a recordar al entrevistado lo qué pasó. No induzca las respuestas.

También es recomendable aislar o asegurar el sitio para evitar la desaparición de las evidencias. Tome fotografías y vídeos, realice diagramas, haga mapas y señalice la zona del incidente/accidente o la posición de los lesionados, evalúe tarea que se estaba realizando al momento del accidente, el ambiente y los cambios repentinos (temperatura, ruido luz), las máquinas, herramientas y equipos, el factor humano, las características administrativas especialmente la supervisión, registre cualquier sustancia o elemento que le llame la atención y revise procedimientos y/o permisos de trabajo, instrucciones, programas de mantenimiento, reportes de anteriores accidentes etc.



• Recopilar evidencias: se examinan los objetos presentes, se identifican y revisan, se realizan las mediciones si es necesario y se registran, tome muestras, recoja cualquier cosa que pueda ser evidencia como elementos o equipos deteriorados, rotos, quemados, y cualquier señal de impacto, fricción o rozamiento etc. Cualquier evidencia transitoria es importante como manchas de agua, derrames de líquidos o el orden y aseo del lugar.

Separe la información y analícela de forma independiente para formarse una imagen visual de lo ocurrido. Lo recomendable es que cada hipótesis pueda ser apoyada por la evidencia.

• Identificar las causas inmediatas: recuerde que estas causas corresponden a actos y condiciones inseguras que hayan podido favorecer el incidente/accidente para conocer ¿por qué ocurrió?

• Identificar las causas básicas: recuerde que estas corresponden a factores de trabajo y factores humanos

• Analizar los hechos: establezca de manera clara, concisa y ordenada como ocurrieron los hechos. Relacione la información para responder a la pregunta ¿Cómo ocurrió?, esto puede dar lugar a hipótesis que conducirán a la búsqueda de nuevos datos y se aplicarán diversas técnicas analíticas.

Cuando todas las variables que contribuyeron al incidente/accidente han sido identificadas, la secuencia del evento puede ser reconstruida. La causa sospechosa puede contrastar con los hechos. Recuerde que no hay una sola causa para un accidente/incidente, un conjunto de causas probablemente sea la conclusión de una investigación.

• Realizar las recomendaciones: que puedan ser establecidas e implementadas y eviten la repetición, deben de ser efectivas para controlar las causas básicas, razonables para que puedan implementarse en corto tiempo y no muy costosas proyectadas a corto, mediano y largo plazo.

• Elaborar el informe: se pueden encontrar varios formatos, pero básicamente contiene objetivos, datos de la empresa y el equipo investigador, datos del accidente y las personas accidentadas, la información analizada, descripción del accidente, descripción de causas efectos, recomendaciones y anexos (evidencias, entrevistas, registros médicos, de inspección, de mantenimiento etc.)

• Establecer un seguimiento: para comprobar la efectividad de las recomendaciones, otorgar recursos, realizar correctivos, proponer un cronograma y determinar los responsables del monitoreo.

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